Панариций - коли звичайний задирок може довести до хірурга

За даними медичної статистики, до 20-30% випадків звернення до хірургів амбулаторної мережі обумовлено панарицием. Так називають гостре запалення тканин долонної (або підошовної) поверхні пальців і околоногтевих просторів. Воно нерідко приймає гнійний характер і може ускладнюватися поширенням інфекції з розвитком флегмони. У більшості випадків діагностується поверхневий панарицій пальців кисті, хоча не виключено ураження стоп і розвиток глибоких форм хвороби.

Причини виникнення

Панариций - це бактеріально обумовлене неспецифічне запалення. Найчастіше в якості збудника виступають гноєродниє стафілококи і стрептококи. Але не виключена участь і інших патогенних мікроорганізмів (наприклад, дріжджоподібних грибів) і мікст-інфекції. Іноді зустрічається також герпетична форма захворювання.

Шлях проникнення збудників - виключно екзогенний. Вхідними воротами в більшості випадків стають невеликі пошкодження шкіри. Тому в анамнезі у пацієнтів з панарицій можуть бути уколи швейними голками і шипами рослин, порізи (в тому числі при стрижці нігтів), рани після зірваних задирок, віддалені або залишилися занози, потертості.

Підвищений ризик розвитку панариция відзначається у людей, чия трудова діяльність або хобі пов'язані з обробкою дерева, металу та інших поверхонь. Схильні до такого захворювання рибалки і працівники риборозділювальні цехів. Рідше занос інфекції відбувається при укусах тварин, рваних і розтрощених ранах, відкритих переломах пальців.

Розвитку панариция сприяють:

неправильна або несвоєчасна обробка отриманих ушкоджень;
використання для манікюру давно не очищаються інструментів;
надмірне обрізання країв нігтьових пластин;
носіння тісного, погано вентильованої взуття;
повторні тривало існуючі мацерації шкіри;
наявність цукрового діабету, полигиповитаминоза і імунодефіцитних станів будь-якого походження;
хронічні порушення мікроциркуляції в пальцях, обумовлені вібрацією, повторними переохлаждениями, впливом токсичних сполук (металів, мінеральних масел, негашеного вапна).

У більшості випадків захворювання обумовлено травмами на виробництві та наявними професійними призводять шкодою. На побутові причини доводиться 10-15%.

патогенез

Гострий панарицій відноситься до класичних хірургічним інфекцій, і етапи його розвитку відповідають стадіях звичайного гнійного запалення. Проникнення і подальше розмноження мікробного агента запускає реакцію прилеглих тканин з порушенням мікроциркуляції, набряком і міграцією до вогнища клітин імунної системи. Деякі з них намагаються фагоцитировать мікроорганізми і чужорідні частинки, інші відповідають за викид різноманітних медіаторів запалення. Скупчення ексудату і маси загиблих мікробних і імунних клітин за умови збереження активності бактерій сприяє переходу катарального запалення в гнійне. Панариций на пальці ноги розвивається за таким же механізмом.

При цьому патологічний процес на долонній поверхні поширюється переважно вглиб, що пояснюється анатомічними особливостями будови підшкірної клітковини пальців. Це ж обумовлює вираженість больового синдрому при панарицій такої локалізації. Шкіра в цій області фіксована за допомогою безлічі сполучнотканинних перегородок, що розділяють підшкірну клітковину на окремі секції. Тому-то спочатку запалення при панариції локальне.

Подальше гнійне розплавлення сполучнотканинних тяжів або перехід інфекційного процесу на сухожилля, їх піхви, кістки і суглоби супроводжується швидким горизонтальним поширенням гнійного запалення. Це загрожує не тільки переходом панариция у флегмону кисті, а й розвитком загального септичного стану. Таке можливо при низькій імунної реактивності, пізньому зверненні до лікаря, відмову від пропонованого лікування або його самовільної корекції.

Класифікація

Класифікація панариция заснована на глибині і локалізації гнійно-запального процесу. А ось вид збудника при цьому не відіграє ключової ролі, характер флори вказують в діагнозі як уточнення.

Хвороба може мати кілька клінічних форм:

шкірний панарицій;
підшкірний;
околоногтевой, його називають також паронихией;
подногтевой;
суглобової;
кістковий;
сухожильний панарицій;
пандактіліт (ураження всіх тканин пальця).

Суглобової, кістковий і сухожильний панарицій належать до глибокої формі захворювання, як і пандактіліт. А все решта різновиди є поверхневими, саме вони діагностуються найчастіше.

а - шкірний; б - паронихия; в - подногтевой; г - підшкірний; д - сухожильний; е - кістковий; ж - суглобової; з - кістково-суглобової; і - пандактіліт

Деякі фахівці називають панарицием і гнійно-запальні захворювання кисті з ураженням долоні, тильній поверхні, міжпальцевих проміжків і Підапоневротична утворень. Але коректніше відносити їх до флегмонам. Запалення тильних поверхонь проксимальної і середньої фаланг пальців теж зазвичай не вважають панарицием, за винятком випадків їх вторинного ураження при пандактіліт.

Клінічна картина різних форм панарицію

Симптоми будь-якої форми панарицію включають місцеві та общеінфекціонние прояви. Їх вираженість залежить від глибини і локалізації запального процесу, а також від вірулентності збудника і активності імунної відповіді.

До загальних проявів захворювання відносять ознаки інтоксикації (слабкість, нездужання, головний біль, тахікардія), гіпертермію, аж до розвитку лихоманки. Вони можуть виникати і при самій поверхневій формі, коли місцеві зміни ще обмежуються товщею шкіри. Це залежить від активності збудника, характеру виділяється їм токсинів і реактивності організму хворого. Можливо також розвиток регіонарного лимфангита і лімфаденіту.

До місцевих проявів відносять зміни шкіри в ділянці ураження: хворобливість, почервоніння, набряклість (припухлість), локально підвищену температуру. При поверхневих формах панарицію на етапі переходу запалення в гнійну стадію нерідко видно скупчення гною. А при чрезкожних прориві він виділяється назовні. Виражена болючість і інфільтрація тканин призводять до обмеження рухливості ураженого пальця і вимушеного виключення його з використання.

Але різні види панарицію мають і свої особливості.

Шкірна і підшкірна форма

Про шкірну форму кажуть в разі локалізації гнійного вогнища під епідермісом. Скупчується ексудат при цьому розшаровує шкіру, утворюючи плоский або опуклий бульбашка. Його вміст може бути серозним, гнійним і з геморагічної домішкою. Пацієнти з шкірною формою рідко звертаються до лікаря. Панариций у них розкривається мимовільно, багато також евакуюють скупчення гною шляхом проколу голкою або за допомогою манікюрних ножиць.

Підшкірна форма - сама поширена. Саме з таким панарицием найчастіше і звертаються до лікар, найчастіше вже на гнійної стадії захворювання. Запальний вогнище при цьому розташовується в підшкірній клітковині і обмежується з боків сполучнотканинними тяжами. Виражена набряклість запалених тканин і скупчується гній призводять до натягнення останніх природних утворень. Це і стає причиною вираженої наростаючого болю, яка набуває смикає характер при переході запалення з катарального в гнійне. При цьому нерідко відзначається озноб.

Підшкірний панарицій рідко розкривається мимовільно. Це пояснюється швидким закриттям ранового каналу (через який і проникла інфекція) ще до скупчення гною і тенденцією до занурення інфільтрату по ходу фіброзних перегородок. Осередок запалення можна визначити по зоні просвітління на гиперемированном і набряковому тлі.

Зустрічається комбінована форма, коли панарицій має форму пісочного годинника з 2-ма сполученими вогнищами: шкірним і підшкірним. Найчастіше вона розвивається при гнійному розплавленні базальних шарів шкіри в результаті прогресування запалення. Такий гнійник називають також запонковідним.

Околоногтевую і піднігтьового форма

Осередок нерідко локалізується в околоногтевих валиках. Це пояснюється поширеністю мікротравм шкіри цій галузі при надмірно старанному обрізному манікюрі або схильністю до обривання задирок. Панариций у новонародженого в більшості випадків саме околоногтевой. Адже не мають належного досвіду молоді батьки нерідко використовують травмонебезпечні звичайні манікюрні інструменти або намагаються якомога коротше обрізати кути нігтьових пластин у дитини.

Околоногтевой панарицій супроводжується потовщенням і гіперемією валиків, з-під яких незабаром починає сочитися засихає серозно-гнійна рідина. Гнійна порожнину при цьому може і не формуватися, запалення залишається на стадії інфільтрації. Якщо ж гній призводить до розплавлення глибоко лежачих тканин, процес поширюється в горизонтальному і вертикальному напрямку. При цьому утворюється розгалужена порожнину, кожен кишеню якої може розкриватися самостійно.

У разі поразки верхнього околоногтевого валика панарицій називають паронихией. Тут запальний вогнище розташовується в безпосередній близькості від основи нігтьової пластини, що може сприяти її відшарування. Запальний процес переходить в піднігтьове форму, пластина відстає від свого ложа. Гній з плином часу може прориватися з її боків або в міру зростання нігтя виходити з-під краю.

Подногтевой панарицій може формуватися і первинно, при надломі нігтьової пластини або її проникаюче поранення. Але найчастішою причиною розвитку такої форми захворювання є скалка.

гостра паронихия

1. Панариций на тлі грибка нігтів
2. піднігтьове панарицій

герпетичний панарицій

сухожильний панарицій

Сухожильная форма захворювання рідко виникає первинно. Таке можливо лише при глибоких проникаючих пораненнях пальців. Зазвичай в процес втягується і підшкірна клітковина. Найчастіше ж сухожилля (вірніше, навколишні їх сумки-піхви) уражаються при прогресуванні поверхневого панарицію. Причому спочатку запалення носить реактивний характер, в подальшому відбувається проникнення збудника і нагноєння вже утвореного транссудата.

Цю форму захворювання називають також тендовагинитом. Вражений палець різко набряклий, почервонілий, постійно напівзігнутих. Практично завжди проявляється інтоксикація. Пацієнт відчуває постійний біль, яка різко посилюється при спробі активного або пасивного розгинання запаленого пальця. Щадне положення кінцівки швидко призводить до тимчасової непрацездатності пацієнта.

Сухожильная форма - найважчий вид хвороби, який частіше за все призводить до ускладнень навіть при своєчасному початку лікування.

Кісткова різновид хвороби

Кістковий панарицій найчастіше розвивається на кінцевий фаланги. Розташована тут кістка пухка, губчаста, не має внутрішнього каналу і рясно васулярізіруется з поднадкостнічний судин. Це сприяє досить легкому проникненню інфекції з запаленої клітковини. До того ж на кінцевий фаланги кістка розташовується дуже близько до нігтьового ложа, що теж полегшує трансформацію паронихии в кістковий панарицій. Рідше ця форма захворювання розвивається при відкритих переломах пальця, зазвичай протікають з размозжением і інфікуванням м'яких тканин.

Фактично ураження кістки при такому панариції є остеомієліт. Нерідко трапляється ситуація, коли руйнування кістки розвивається після проведеного розтину підшкірного або околоногтевого вогнища і періоду поліпшення стану. Це пояснюється недостатньо повним випорожненням гнійної порожнини і раннім закриттям операційної рани.

Ознаками кісткового панарицію є постійна глибока біль в ураженій фаланги і поява кісткових секвестрів (шматочків кістки) в убогому виділеннях з гнійної рани. Підвищується температура тіла, різко посилюється набряк. Фаланга набуває булавовидний вид, осьова навантаження на неї стає болючою.

Але до наявних больових відчуттів багато пацієнтів швидко звикають і не звертаються до лікаря, вважаючи за краще самостійне лікування народними засобами. Це загрожує посиленням ситуації і подальшим поширенням інфекції, аж до розвитку сепсису.

суглобової панарицій

Нечаста, але інвалідизуючих форма захворювання. Це деструктивний гнійний артрит. Поразка суглобів пальців найчастіше відбувається після поранення шкіри у їх дорсальній або бічній поверхні, де мало підшкірної клітковини.

Симптомами хвороби є різкий набряк і виражена болючість ураженого суглоба, що призводять до значного обмеження його рухливості. Шкіра над ним почервоніла, гаряча, туго натягнута аж до зникнення природних складок. При несвоєчасному або недостатньо інтенсивному лікуванні в запалення залучаються прилеглі сухожильні сумки, хрящі й кістки, суглоб необоротно руйнується.

Пандактиліт

Пандактиліт - аж ніяк не гостро розвивається форма хвороби. Вона може бути результатом прогресування різних видів панарицію, з поширенням гнійного процесу на всі суміжні тканини. Але іноді пандактіліт формується без явно окреслених ознак локального запалення. Це можливо при зараженні пальця високовірулентних збудниками, схильними до швидкого поширення і виділяють потужні токсини.

Пандактиліт супроводжується важкою інтоксикацією, гнійним пахвових лімфаденітом і потенційно загрозливим життя септичним станом. Палець різко набряклий, синювато-багряного кольору і іноді з ділянками виразки. Пацієнта турбують постійні інтенсивні болі, що посилюються при дотику і спробі рухів.

можливі ускладнення

Можливі ускладнення панарицію пов'язані з поширенням гнійної інфекції за межі пальця або з наслідками перенесеного захворювання. До них відносять:

Сепсис, тобто генералізація інфекції з утворенням вторинних множинних гнійних вогнищ в різних органах, розвитком ДВС-синдрому та поліорганної недостатності.
Поширення процесу на синовіальні сумки кисті і навіть передпліччя з розвитком відповідних гнійних тендовагінітів. Це найбільш ймовірно при панариції I і V пальців кисті, адже піхви їх згиначів тривають до лучезапястного суглоба і навіть переходять на передпліччя. А ось синовіальні сумки долонних поверхонь II-IV пальців кисті закінчуються сліпо на рівні п'ястно-фаланових суглобів.
Флегмони кисті, при цьому поширення інфекції з пальців найчастіше відбувається під апоневрозом.
Остеомієліт п'ясткових і зап'ястних кісток.
Тромбоз судин з розвитком гострих ішемічних некрозів тканин, періфлебіти і тромбофлебіти кінцівок.
Гнійний лімфаденіт регіонарних лімфатичних судин. При цьому діагностують так званий лімфатичний панарицій. Ця хвороба характеризується невідповідністю між помірною виразністю ознак запалення пальця з яскравими симптомами лимфогенного поширення інфекції. Причому іноді лімфаденіт і загальна інтоксикація виявляються ще до прояву власне панариция.
Контрактури пальців, що є наслідком суглобової і сухожильной форм захворювання.

діагностика

Діагностика панариция спрямована на виключення інших інфекційно-запальних захворювань кисті (або стопи), на уточнення характеру і глибини ураження пальців. Обстеження пацієнта включає:

Огляд. Лікар оцінює зовнішні зміни ураженої області, виявляє ознаки інтоксикації, перевіряє стан регіонарних (пахвових) лімфатичних вузлів. Для місцевого огляду використовується гудзиковий зонд, який дозволяє визначити зону найбільшої болючості і при необхідності глибину гнійної рани.
Взяття мазків при наявності виділень або відкритої рани. Дозволяє провести бактеріологічне дослідження з визначенням виду збудника і його чутливості до основних антибактеріальних засобів. Правда, результат такого аналізу може бути отриманий не раніше 5-7 дня, що обумовлено необхідністю очікувати зростання мікроорганізмів на різних середовищах в інкубаторі.
Рентгенографія оглядова, прицільна, в 2 проекціях. Проводиться при підозрі на суглобову і кісткову форму. Але слід враховувати, що остеомієліт кінцевої фаланги в більшості випадків верифицируется рентгенологічно тільки на 2-3 тижні захворювання, тоді як дрібні крошкообразную кісткові секвестри визначаються вже з перших днів.
Діафоноскопія - просвічування тканин ураженого пальця. Осередок запалення видно як затемнення, що дозволяє визначити його приблизні розміри і форму.
Загальноклінічний аналіз крові для визначення вираженості загальної запальної реакції за допомогою оцінки рівня ШОЕ, лейкоцитозу і характеру зсуву лейкоцитарної формули.

План обстеження також нерідко включає аналізи для виявлення певних і обтяжуючих перебіг захворювання факторів. Сюди входять визначення рівня глюкози в крові (для виключення діабету) і виключення сифілісу.

Клінічна картина панариция вимагає диференціальної діагностики з (особливо при ураженні пальців стоп), карбункулами. А іноді лікареві доводиться виключати особливу патологію, так званий шанкр-панарицій. Це рідкісна форма первинного сифілісу, коли вхідними воротами для блідої трепонеми стають мікропошкодження епідермісу пальців рук. Таке можливо у медпрацівників, за родом діяльності контактують з потенційно зараженими біологічними рідинами і тканинами. У групі ризику знаходяться патологоанатоми, які проводять спинальні пункції неврологи і анестезіологи-реаніматологи, задіяний в инфузиях середній медичний персонал і деякі інші.

Як лікувати панарицій: основні принципи

Якщо розвивається панарицій, лікування в домашніх умовах проводиться виключно під контролем і за призначенням лікаря-хірурга. Не виключено проведення так званих малих хірургічних втручань в амбулаторних умовах. А при наростанні симптоматики і неефективності проведеної терапії доцільна госпіталізація до відділень гнійної хірургііТактіка лікування панаріциев залежить в першу чергу від типу запалення і глибини ураження тканин. На катарально-инфильтративной стадії захворювання використовують консервативні методики. Завданням такої терапії є локалізація запалення, боротьба зі збудником, зменшення вираженості набряку та інших місцевих проявів.

Поява смикає болю, хвиля гіпертермії і перша безсонна ніч - ознаки переходу запалення в гнійну форму. Це вимагає вже хірургічного лікування для евакуації гною, видалення некротичних тканин і створення достатнього шляху відтоку для утворюється ексудату. Обсяг і техніка операції визначаються формою панариция. По можливості в рану ставлять дренаж, що запобігає злипання країв рани і полегшує самоевакуаціі гнійного ексудату. Виняток становить шкірна форма, в цьому випадку проводиться тільки широке розтин панариция (подепідермального міхура).

Проведене хірургічне лікування обов'язково доповнюється консервативними заходами, промиванням післяопераційної рани і перев'язки з антисептичними і протизапальними засобами. Застосування Левомеколь при панариції - найчастіша післяопераційна міра.

Якщо ж основна симптоматика після операції не проходить, необхідно повторне прицільне обстеження для виключення розвитку глибоких форм захворювання та ускладнень.

консервативне лікування

Консервативне лікування може включати:

Застосування антибіотиків широкого спектру дії, переважно з антибактеріальним ефектом. У більшості випадків вибір падає на кошти пенициллинового або цефалоспоринового ряду, використовується також лінкоміцин. Всі інші відносяться до препаратів вибору при неефективності проведеного лікування. Антибіотики при панариції пальця можуть бути використані не тільки для системної, а й для місцевої терапії. Практикуються обколювання вогнища запалення, промивання гнійної рани, аплікації, мазі (наприклад, Офломелід). Антибіотики іноді водяться також внутрішньовенно ретроградно (без зняття джгута).
Локальна тривала гіпотермія. Може бути результативною на катаральної стадії шкірного і формується підшкірного панарицію.
Прийом НПЗЗ з знеболюючою і протизапальною метою. Є скоріше допоміжної мірою.
Компреси і аплікації з використанням протизапальних засобів. Найчастіше призначаються Димексид (у відповідному розведенні), Хлоргексидин, хлорфіліпту у вигляді спиртового розчину, мазь Вишневського, Левомеколь. А ось іхтіоловая мазь при лікуванні панарицію в даний час вважається малоефективною, клінічно значущий ефект від її застосування помітний в основному при герпетичної природи захворювання.
Зігріваючі та спиртові компреси на область запалення.
Фізіотерапія (УВЧ, ультрафіолет, електрофорез).
Іммобілізація, що дозволяє створити функціональний спокій ураженої частини кінцівки. Допоміжна міра.

Консервативна терапія можлива і на ранніх стадіях глибоких форм панарицію.

Хірургічне лікування панарицію

Операція при панариції найчастіше спрямована на евакуацію гною, видалення некротизованих мас (наприклад, кісткових секвестрів), створення адекватного відтоку з гнійного вогнища. Але при необхідності проводяться і радикальні втручання - ампутація ураженої фаланги або всього пальця.

До основних видів втручання відносять:

видалення нігтя або хоча б його частини при гнійному піднігтьове панариції або паронихии верхнього валика;
дугоподібне розтин шкірного і підшкірного панарицію кінцевої фаланги;
накладення 2 сполучених лінійних розрізів по бокових поверхнях при ураженні основної та середньої фаланг;
повторні пункції суглоба (при суглобовій формі хвороби) і ураженого синовіальноїпіхви (при сухожильной формі), допустимо тільки на катаральної стадії запалення;
широкі бічні двосторонні розрізи при панарицій з ураженням синовіальних піхв, вони накладаються одночасно на основній і середній фалангах;
безперервний серединний розріз по долонній поверхні пальця при некрозі сухожилля;
широке дугоподібне розтин кінцевої фаланги з видаленням секвестрів при кістковому панариції з неповним руйнуванням кістки;
ампутація однієї або декількох фаланг при великому ураженні тканин або поширеному остеомієліті;
розтин суглобової порожнини по боковій поверхні, що може бути пов'язане з простою санацією або видаленням суглобових поверхонь і створення ятрогенного анкилоза;
ампутація пальця з його екзартікуляція в п'ястно-фаланоговом суглобі і резекцією головки п'ясткової кістки.

Скільки заживає палець при панариції, залежить від багатьох чинників. Чим швидше і повноцінніше вдається видалити гній і придушити активність патогенної флори, тим швидше відбувається процес відновлення.

прогноз

Поверхневий панарицій - захворювання, з досить сприятливим прогнозом. Можливо повне вилікування пацієнта без формування спотворюють дефектів кінцівок і грубих деформуючих рубців. Навколонігтьові і піднігтьові форми зазвичай не приводять до тотального необоротної зміни росткової зони нігтя, так що зовнішній вигляд кінцевої фаланги з часом відновлюється. А можливі нерівності відростаючих нігтьової пластини не вимагають хірургічної корекції і не порушують функціонування пальця.

Для людей деяких професій критичним може стати зміна поверхневої чутливості подушечки пальця після перенесеного панарицію цій галузі і оперативного втручання. Така проблема, наприклад, актуальна для друкарок, швачок, декораторів. Саме тому розтин панариция кінцевої фаланги намагаються виробляти шляхом окаймляющего дугообразного розрізу, що знижує травматичність операції.

Прогноз при глибоких формах залежить від обсягу ураження, своєчасності лікування і відповіді організму на терапію. При виражених тендовагінітах і артритах можлива інвалідизація пацієнта внаслідок розвитку кістково-суглобових контрактур, якщо уражається провідна рука. Знижується працездатність і при видаленні фаланги або всього пальця. Але не варто забувати, що операції такого обсягу проводяться по життєзберігаючий показаннями, дозволяючи впоратися з генералізацією інфекції і запобігти летальному результату.