Панкреатит код по МКБ 10 у дорослих. Реактивний панкреатит - коли запалюється підшлункова

панкреатит- захворювання що означає запалення в тканинах підшлункової залози. Реактивний панкреатит не є небезпечним захворюванням, при своєчасному зверненні хворого до лікаря. В іншому випадку захворювання може перерости в складні форми.

Згідно загальноприйнятому міжнародному класифікатору хвороб МКБ 10 панкреатит буває (К85) і (К86). А код МКБ 10 відсутня для реактивного панкреатиту.

Відповімо на питання: реактивний панкреатит - що це таке? Це тільки перша реакція людського організму на неправильне харчування. Захворюванню частіше піддаються дорослі чоловіки.

Можна виділити основні причини захворювання:

• неправильне харчування;
• періодичне вживання алкоголю;
• сильного удару, з розривом тканин;
• після прийому деяких медичних препаратів без консультації лікаря;
• після деяких захворювань (і, вірусний гепатит,).

симптоми

Реактивний панкреатит проявляється характерними симптомами:

• відрижки;
• непереносимість і відраза до жирної їжі;
• ріжучий біль під ребрами.

Згодом стан хворого погіршується. Спостерігається підвищення температури, погіршується дихання, з'являється озноб. Живіт починає роздуватися, викликаючи біль. При появі будь-якого з перерахованих ознак, слід звернутися до лікаря.

діагностика

Реактивний панкреатит дуже важко піддається діагностуванню. Для діагностики захворювання використовують такі способи:

• загальний аналіз сечі;
• (Покаже всі патологічні процеси, що відбуваються в брюховіне);
• рентген черевної порожнини;
• (Клінічний аналіз при захворюванні покаже підвищений рівень лейкоцитів, а біологічний аналіз покаже підвищення рівня ферменту амілази);
• комп'ютерна томографія (покаже загальний стан організму);
• (Покаже ступінь запалення).

Всі перераховані аналізи точно допоможуть ознайомитися з проблемами підшлункової залози.

Ще по темі: Ферментопатія підшлункової залози. Прояви і причини.

Особливості захворювання в дитячому віці

При реактивному панкреатиті у дітей важливо своєчасно розпочате лікування. Перші ознаки захворювання багато батьків просто ігнорують, списуючи їх на дитячі капризи. Слід дуже уважно поставитися до скарг дитини, адже уповільнення в потязі загрожує деструктивними змінами в підшлунковій залозі, що може привести до цукрового діабету. Або до некрозу підшлункової залози, що спричинить за собою хірургічне втручання. Дитину з ознаками реактивного панкреатиту слід помістити в стаціонар, де за ним буде спостерігати лікар.

Поки очікуєте медичну допомогу необхідно провести наступне:

• дитини посадити, трохи нахиливши тулуб вперед;
• не годувати дитину;
• в район підшлункової докласти холодну грілку;
• не рекомендується знеболювати анальгіном або Но-шпой.

Якщо у дитини блювотні позиви, слід підтримувати голову дитини і дати можливість очиститися шлунку. При приїзді лікаря необхідно розповісти про всі медикаменти, які приймав дитина, а також розповісти його меню за останні 5 днів.

лікування

Реактивний панкреатит потребує лікування і контролі, а також дотриманні дієт. Самостійне лікування може спровокувати ускладнення захворювання. Лікування реактивного панкреатиту полягає у відновленні роботи кишково-шлункового системи. Хворим на початку призначають крапельниці, знеболювальні ін'єкції, і сечогінні засоби. Останні знімуть набряки. Також прописують, які пригнічують виділення підшлункового соку. Лікарем призначається. Суть дієти: виключення смаженої, жирної, солоної, копченої, солодкої їжі, а також алкоголю.

Для у дітей лікар призначає більш щадні методи: виписуються таблетки, призначається дієта, при якій виключається жирна і гостра їжа, сосиски, чіпси, ковбаси, газована вода.

Лікар може призначити ліки, які покращують діяльність дванадцятипалої кишки і жовчовивідних шляхів. Також, в деяких випадках виписуються препарати,. Для поліпшення мікрофлори кишечника лікарі рекомендують приймати живі бактерії.

Панкреатит - це захворювання, що характеризується запальним процесом, зосередженим в підшлунковій залозі. Захворювання може набувати хронічну і гостру форму, кожна з яких має ряд особливостей і вимагає певного лікування. Характеризує в медицині хронічний панкреатит код за МКХ 10, в цьому випадку запальний процес набуває форму постійного, то затухаючи, то загострюючись. При гострій формі відбувається заміна основних клітин органу елементами сполучної тканини, в результаті чого розвивається загальна недостатність органу.

Згорнути

Для систематизації та спрощеного ведення реєстру існуючих захворювань була створена загальна класифікація захворювань - МКБ, її переглядають і при необхідності переробляють раз за 10 років. Ця класифікація є нормативним документом, який використовують при призначенні діагнозу для пацієнта. Відомо близько 40 класифікаторів такого серйозного захворювання, як панкреатит, вони значно ускладнюють взаємозв'язок між лікарями, які займаються лікуванням пацієнта.

Панкреатит підшлункової залози часто викликають захворювання органів черевної порожнини

Щоб фахівці з різних країн могли ділитися своїм досвідом і спостереженнями, створили інтернаціональну систему хвороб. На сьогоднішній день є система десятого перегляду, тому вона отримала назву - МКБ-10, в цій класифікації присутні всі захворювання, відомі людству. З цього міжнародного реєстру панкреатит МКБ 10 розділяється на такі види:

• К85.
• К86.0 Панкреатит хронічної форми алкогольної етіології.
• К86.1 Хронічний панкреатит інших видів.

Кожна з цих форм має ряд особливостей і нюансів, саме тому так важливо правильно діагностувати недугу перед призначенням лікування. Для цього пацієнт проходить ряд діагностичних заходів, в результаті яких визначають ступінь ураження організму, локалізацію запального процесу, його причини і форму недуги. Хронічний панкреатит МКБ 10 в свою чергу ділиться ще на 3 основні різновиди:

1. КАЛЬЦИНУЮЧА хронічний запальний процес, в більшості випадків така патологія є наслідком вживання надмірної кількості спиртних напоїв. Дане запалення змінює будова проток ураженого органу, процес супроводжується згущенням виділяється рідини, в результаті чого порушується прохідність проток.
2. Обструктивне запалення хронічного типу можна охарактеризувати, як звуження головних проток залози або його великих гілок.
3. Запальний процес в гострій формі зустрічається рідко і виникає, як ускладнення хронічного панкреатиту код за МКХ 10 у дорослих.

У деяких випадках діагностують біліарний, або як його називають в інших джерелах - біліанозавісімий панкреатит. Даний недуга виникає, як наслідок раніше перенесених захворювань, наприклад, проблеми з печінкою, жовчовивідними шляхами або з жовчним міхуром.

В результаті поганого ставлення до сучасної медицини або банального страху хворі не поспішають звертатися до медичної установи. Це дуже серйозна проблема, оскільки кожен день зволікання при такому небезпечному захворюванні неодмінно призведе до ускладнень. Як правило, до фахівця пацієнт звертається за наявності агресивних проявів з боку недуги, ними можуть бути:

• блювота;
• біль в нижній частині живота;
• нудота;
• різке зменшення маси тіла;
• виникнення неприємного і специфічного запаху з ротової порожнини;
• , Змінюваний запорами і навпаки.

Ці симптоми дають всі підстави для того, щоб фахівець віддав людини на діагностичні заходи, щоб підтвердити або спростувати попередній діагноз - хронічний або гострий панкреатит код по МКБ 10. Для цього застосовують такі методи дослідження:

1. Початковий огляд хворого. При даного різновиду недуги прояви не особливо характерні, тому сильних змін візуально відзначити не можна. Хіба що живіт трохи здутий, а ще на шкірному покриві можуть виднітися почервоніння. Куди більше інформації несе пальпація, але її можна застосувати тільки для тих хворих, організм яких дуже виснажений. Якщо виникла кіста підшлункової залози код по МКБ 10, тоді це можна легко промацати через деформацій структури, що найбільше проявляється в збільшенні розмірів органу.
2. У разі розвитку важкої форми можна помітити якусь напруженість в області живота. При такому захворюванні збільшується рівень фосфоліпази А 2.
3. Спеціаліст призначає проведення лабораторних аналізів для постановки точного діагнозу, в будь-якому випадку пацієнту потрібно здати кал, сечу і кров. Якщо недуга протікає важко, тоді збільшується показник ШОЕ і лейкоцитів. Інші різновиди захворювання протікають без зміни складу крові.
4. Пацієнту потрібно випити глюкозу, якщо через кілька годин показник буде збільшувати 8 ммоль / л, тоді це буде свідчити про цукровий діабет, поєднання цієї хвороби із загостренням хронічного панкреатиту код по МКБ 10 в медичній практиці трапляється досить часто.
5. Далі проводять аналіз ферментів. У разі гострої форми загострення відбувається збільшення вмісту амілази. Одночасно з цим досліджують інший травний фермент - елазу.
6. Аналізують в лабораторних умовах активність ліпази.
7. Далі проводять вивчення крові на наявність еластази, кількість цього елемента збільшується при гострій формі.
8. Також проводять обстеження на присутність трипсину, але він вказує на порушення зовнішньосекреторної функції залози, що є характерним проявом при хронічній формі недуги.
9. Спеціаліст повинен мати при собі аналіз на кал, який був вироблений протягом доби. Головним показником при цьому є маса, адже збільшення значення викликана недостатністю органу. Симптом найчастіше діагностують на пізній стадії розвитку.
10. Проводять дослідження за допомогою всіляких зондів, які дозволяють вивчити зовні секреторну функцію залози. Для цього перед процедурою вводять панкреозимин і секреатін, що провокує активацію виробництва панкреатичного речовини, за складом якого можна багато чого зрозуміти про захворювання.
11. Ультразвукова діагностика.
12. Рентген хворого органу.
13. Комп'ютерна топографія.

Ультразвукове дослідження

В результаті цих діагностичних заходів можна отримати корисну інформацію, в першу чергу вдається визначити різновид захворювання і його особливості. На основі цих даних можна вибрати найбільш раціональне і ефективне лікування.

Якщо своєчасно не зайнятися лікуванням панкреатиту, тоді може відбутися поширення запального процесу на інші органи, а ще виникне сильна інтоксикація організму через проникнення в кровоносну систему небезпечних речовин.

Якщо лікар встановив діагноз - хронічний панкреатит, тоді приступити до лікування потрібно негайно, особливо якщо прояви захворювання починають загострюватися. Проводиться терапія в умовах стаціонару, де призначається комплекс особливих процедур:

1. Одним з найголовніших умов успішного лікування є дотримання дієти. На перших етапах потрібно повністю відмовитися від їжі. Після цього їсти потрібно дрібно, при цьому порції повинні бути невеликими, щоб не навантажувати травну систему. Таке рішення зменшить вироблення травних ферментів, що дозволить підшлунковій залозі швидше відновиться.
2. Боротьба з больовими відчуттями і сильними спазмами.
3. Регуляція функціонування травної системи.
4. Поповнення кількості травних ферментів, для кращого розщеплення і засвоєння продуктів.
5. Прийом медикаментів для боротьби із запальним процесом.
6. Відновлення тканин і структури органу.
7. Профілактика.

Важливо дотримання дієти і тимчасова відмова від їжі

Для лікування панкреатиту хронічного типу застосовують антибіотики, якщо є ознаки присутності інфекції. Їх курс прийому розрахований на тиждень. Якщо запальний процес зосереджений в області проток, тоді застосовують «Амоксицилін», дія якого полегшує відтік жовчі, а також усуває запалення і зупиняє його поширення.

Особливості реактивного панкреатиту

Реактивний панкреатит код по МКБ 10 - це захворювання, що характеризується асептичним гострим запаленням підшлункової залози, яке розвивається в результаті порушення функціонування травної системи або внутрішніх органів. Після початку лікувальної терапії відбувається швидкий регрес проявів. В першу чергу характеризується неприємними больовими відчуттями в області живота, а також з'являється нудота, метеоризм, блювання, лихоманка і ознаки інтоксикації.

Для діагностики реактивного панкреатиту код по МКБ 10 у дітей фахівець повинен зібрати анамнестичні дані і провести фізикальне дослідження, ультразвукову діагностику, ЕГДС. Лікування здійснюється консервативними методами, що включає в себе використання лікарських препаратів, наприклад, анальгетиків, спазмолітиків і різних ферментних засобів. Велику роль в цьому відіграє спеціальна дієта, при якій є ряд заборонених продуктів, їх обов'язково потрібно виключити зі свого раціону.

Хронічний і гострий панкреатит - це дві небезпечні різновиди одного серйозного недуги, кожна з них має ряд особливостей і вимагає певного підходу. Захворювання слід відразу діагностувати і лікувати, щоб не допустити розвитку ускладнень, деякі з них призводять до летального результату.

Хронічний панкреатит, хронічний неалкогольний панкреатит

Версія: Довідник захворювань MedElement

Інші хронічні панкреатити (K86.1)

гастроентерологія

Загальна інформація

Короткий опис

терміном " хронічний панкреатит"Позначають групу хронічних захворювань підшлункової залози (ПЖ) різної етіології, переважно запальної природи. Захворювання супроводжується фазово-прогресуючими вогнищевими, сегментарним або дифузними дегенеративними, деструктивними змінами екзокринної частини ПЖ, атрофією залізистих елементів (панкреоцітов) і заміщенням їх сполучною (фіброзної) тканиною; змінами в протоковой системі ПЖ з утворенням кіст і конкрементів Конкременти - камені, щільні освіти, що зустрічаються в порожнинних органах і вивідних протоках залоз людини.
, З різним ступенем порушення екзокринної та ендокринної функцій.

У хворих на хронічний панкреатит ймовірними наслідками захворювання є порушення инкреторной і зовнішньосекреторної функції ПЖ, а також рак ПЖ.

Примітка.З даної підрубрики виключаються:
- Кістозний фіброз (Е84-);
- Доброякісне новоутворення острівцевих клітин підшлункової залози (нізідіобластома) (D13.7);

Панкреатическая стеаторея (К90.3);
- Хронічний панкреатит алкогольної етіології (K86.0);

Хибна кіста підшлункової залози (K86.3).

Класифікація

Класифікація хронічного панкреатиту

За морфологічними ознаками:

Інтерстиціально-набряклий;

паренхіматозний;

Фіброзно-склеротичних (індуратівний);

Гіперпластичний (псевдотуморозний);

Кістозний.

За клінічними проявами:

Больовий варіант;

гіпосекреторний;

Астено-невротичний (іпохондричний);

латентний;

Одночасний.

За характером клінічного перебігу:

Рідко рецидивуючий;

Часто рецидивуючий;

Персистирующий.

За етіології:

Біліарнозавісімий;

алкогольний;

Дисметаболічних (цукровий діабет, гіперпаратиреоз, гіперхолестеринемія, гемохроматоз);

інфекційний;

лікарський;

Ідіопатичний.

ускладнення:

Порушення відтоку жовчі;

Портальна гіпертензія (подпеченочная форма);

Інфекційні (холангіт, абсцеси);

Запальні зміни (абсцес, кіста, парапанкреатит, "ферментативний холецистит", ерозивний езофагіт, гастродуоденальні кровотечі, в тому числі синдром Меллорі-Вейса, а також пневмонія, випітної плеврит, гострий респіраторний дистрес-синдром, паранефрит, гостра ниркова недостатність);

Ендокринні порушення (панкреатогенний цукровий діабет, гіпоглікемічні стани).

Етіологія і патогенез

Етіологія
За етіології все хронічний панкреатит (ХП) ділять на первинні і вторинні.
До первинних панкреатиту відносять форми, коли підшлункова залоза - це орган-мішень, її поразку первинно (токсико-метаболічний, спадковий, аутоімунний, ідіопатичний).
Вторинні панкреатити розвиваються внаслідок патології інших органів (частіше органів травлення) або як один із проявів захворювання, що вражає ряд органів і систем.

Основні етіологічні чинники наведені в розділі "Класифікація". Більш розширене перерахування етіологічних чинників представлено міжнародною класифікацією TIGAR-О:

1. Токсико-метаболічний ХП:

алкоголь;

куріння;

Медикаменти;

токсини;

гіперкальціємія;

гиперпаратиреоидизм Гиперпаратиреоз (син. Гиперпаратиреоидизм) - хвороба ендокринної системи, обумовлена ​​надмірною секрецією паратгормону і характеризується вираженим порушенням обміну кальцію і фосфору.
;

гіперліпідемія;

Хронічна ниркова недостатність;

Цукровий діабет.

2. Ідіопатичний ХП:

Ранній і пізній ідіопатичний ХП;

Тропічний ХП.

3. Спадковий ХП.

4. Аутоімунний ХП.

5. Рецидивуючий і важкий гострий панкреатит (ОП):

Постнекротический важкий ОП;

Рецидивуючий ОП;

Судинні захворювання;

Постлучевого ОП.

6. Обструктивний ХП:

Pancreas divisum (розщеплена підшлункова залоза - Q45.3);

Патологія сфінктера Одді;

Протоковая обструкція (наприклад, пухлиною);

Періампулярной кісти стінки дванадцятипалої кишки;

Посттравматичні рубцеві зміни головного панкреатичного протоку (ДПП).

патогенез

Патогенез ХП має певні особливості в залежності від етіологічного фактора. Існують доведені експериментальні моделі алкогольного, спадкового, обструктивного, аутоімунного ХП.

Загальна в патогенезі всіх етіологічних форм захворювання:

1. Осередкові фазові деструктивні зміни за рахунок екзогенних факторів (алкоголь та інші), протоковой гіпертензії (обструкція, набряк), інтрапанкреатіческой активації проферментов;

2. Запальна інфільтрація паренхіми підшлункової залози.

3. Прогресуючий фіброз паренхіми.

4. Розвиток екзо і ендокринної панкреатичної недостатності.

Епідеміологія

Хронічні панкреатити становлять від 5,1 до 9% в структурі захворюваності органів шлунково-кишкового тракту, а в загальній клінічній практиці - від 0,2 до 0,6%.
В останні 30 років спостерігається загальносвітова тенденція до збільшення захворюваності ХП більш ніж в 2 рази. Так, якщо в 80-і роки 20 століття захворюваність ХП становила 3,5-4,0 випадку на 100 тисяч населення в рік, то останнім часом захворюваність становить 8,2-10 випадків на 100 тисяч населення.

У Російській Федерації відзначений більш інтенсивне зростання захворюваності ХП: у дітей - 9-25 випадків, у дорослих - 27,4-50 випадків на 100 тисяч населення. Поширеність захворювань підшлункової залози серед дорослих останнім часом збільшилася в 3 рази, серед підлітків - більш ніж в 4 рази.

Фактори і групи ризику

В економічно розвинених країнах 70% хронічних панкреатитів обумовлено алкоголізмом (вид алкогольних напоїв не має значення).
У країнах, що розвиваються в якості основної причини виступає недоїдання.
Певну роль відіграють також спадкові фактори; спадковий панкреатит передається по аутосомно-домінантним типом.
Коли не вдається достовірно виявити етіологічний фактор, говорять про ідіопатичному панкреатиті. З розвитком технологій, що дозволяють ідентифікувати жовчокам'яна хвороба, кількість випадків ідіопатичного панкреатиту зменшується.

клінічна картина

Cімптоми, протягом

Клінічна картина панкреатитів полиморфна в зв'язку з поліетіологічностью цього захворювання і частим залученням до патологічного процесу сусідніх органів.
Провідні синдроми:больовий абдомінальний синдром і синдроми екзо і ендокринної панкреатичної недостатності.

Клінічну картину хронічного панкреатиту (ХП) в значній мірі визначає тривалість персистирования Персистенція (персистування) - уповільнене зворотний розвиток будь-якого органу, в нормі що піддається атрофії (наприклад, вилочкової залози), або функціональної одиниці органу (наприклад, фолікула яєчника)
симптомів і тяжкість захворювання. Саме тому виділяють три періоди перебігу.

початковий період(Частіше - до 10 років) характеризується чергуванням періодів загострення і ремісії. Загострення в основному проявляються болями різної інтенсивності і локалізації. При наявності диспептического симптомокомплексу, він носить супутній характер і купірується при лікуванні в першу чергу.

другий період(Частіше - після 10 років перебігу захворювання) - стадія зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ПЖ). На перший план, натомість болю, виходить диспептический симптомокомплекс (шлунковий і кишковий).
Симптоми шлункової диспепсії обумовлені частими явищами дуоденостаза Дуоденостаз - порушення рухової функції дванадцятипалої кишки, що характеризується тривалою затримкою в ній хімусу; проявляється тупими болями і відчуттям важкості в епігастральній ділянці (особливо після їжі), нудотою, блювотою
, Рефлюксу Рефлюкс - пасивне переміщення (затікання) вмісту з одного порожнього органа в інший в напрямку, протилежному нормальному.
.
Симптомокомплекс кишкової диспепсії, що проявляється моторними порушеннями кишечника, виникає на тлі синдрому мальдигестии Синдром порушеного травлення (мальдігестія) - комплекс кишкових симптомів, причиною яких є недостатнє перетравлення харчових речовин
.
Больовий абдомінальний синдром стає менш виразним або може бути відсутнім. Розвинувся синдром мальабсорбції Синдром мальабсорбції (мальабсорбція) - поєднання гіповітамінозу, анемії і гіпопротеїнемії, обумовлене порушенням всмоктування в тонкій кишці
викликає прогресування трофологіческой недостатності.

Ускладнений варіант перебігу ХП(Можливий розвиток у будь-якому періоді) характеризується зміною типового варіанту клінічної картини. Змінюється інтенсивність болю, болю можуть стати постійними, віддавати Іррадіація - поширення больових відчуттів за межі ураженої ділянки або органу.
, Змінюватися під впливом лікування. Більш вираженим стає диспептический симптомокомплекс. При формуванні кіст і інфекційних ускладненнях змінюється звичайна динаміка ферментних тестів, невизначено довго може триматися гіперамілаземія.

Найбільші труднощі пов'язані з аналізом особливостей больового синдрому. Відсутня чітка локалізація болю: виникаючи в верхньому або середньому відділі живота зліва або посередині, біль іррадіює в спину, іноді приймаючи оперізуючий характер. У деяких випадках біль початково локалізована на спині. Більш ніж в 50% випадків больовий абдомінальний синдром має високу інтенсивність і зберігається тривалий час.
Посилення болів, як правило, пов'язане з прийомом їжі і виникає зазвичай через 30 хвилин після їжі (особливо при стенозировании панкреатичних проток). У частини пацієнтів поява болю не пов'язане з їжею. Приблизно у 15% хворих болі відсутні.

У зв'язку з відсутністю чіткої специфічності больового абдомінального синдрому при ХП, виділяють кілька найбільш типових його варіантів:
- виразково-подібний;
- по типу лівосторонньої ниркової кольки;
- по типу синдрому правого підребер'я (в 30-40% протікає з холестазом);
- за типом дісмоторную больового синдрому;
- за типом поширеного больового синдрому (без чіткої локалізації).

діагностика

анамнез

Хронічний панкреатит (ХП) клінічно характеризують два провідних симптому: рецидивна або постійна абдомінальний біль і екзокринна недостатність підшлункової залози (синдром мальабсорбції, стеаторея, трофологіческая недостатність). У зв'язку з цим при зборі анамнезу необхідно з'ясувати час появи перших симптомів, простежити їх динаміку, оцінити ефективність і адекватність проведеної раніше терапії.
Наявність відомостей про перенесений раніше важкому гострому панкреатиті (ОП), рецидивуючому гострому панкреатиті (наприклад, біліарнозавісімого) є найбільш важливим анамнестическим аспектом, на якому може базуватися клінічний діагноз. Це пов'язано з тим, що в даний час можна вважати доведеною можливість трансформації гострого панкреатиту в хронічний, особливо при збереженні шкідливої ​​дії етіологічного фактора.
Необхідно оцінити сімейний анамнез, вивчити спектр супутніх захворювань, визначити наявність і вираженість екзогенних токсичних впливів, що може допомогти у встановленні етіології захворювання.

фізикальне обстеження

Загальний станзалежить від вираженості больового синдрому та симптомів інтоксикації, ступеня білково-енергетичної недостатності, порушень центральної і периферичної гемодинаміки. У зв'язку з цим воно варіюється від задовільного до вкрай важкого. Ступінь стану харчування також вельми варіабельна. Мова обкладений, іноді сухуватий.

Вкрай рідко спостерігаються типові для гострого панкреатиту симптоми, пов'язані з "ухиленням" ферментів в кров.

часто відзначають симптоми, пов'язані зі значним набряком підшлункової залози(ПЖ):

Субіктерічность або пожовтіння слизових оболонок ( "рання" жовтяниця) і шкіри, які стають менш вираженими і зникають у міру зменшення больового синдрому;

Вимушене колінно-ліктьове положення (зменшення тиску на сонячне сплетіння);

Симптом Фітц - "вибухне" епігастрію внаслідок дуоденостеноза;

Гикавка (роздратування діафрагмального нерва).

Симптоми білково-енергетичної недостатності:

Тотальна м'язова гіпотрофія (маразм);

М'які, пухкі набряки нижніх кінцівок, крижів, передньої черевної стінки, випіт в порожнинах (квашиоркор);

Симптом Грота - атрофія підшкірної клітковини в проекції ПЖ;

Синдром Бартельхеймера - пігментація шкіри над областю ПЖ;
- синдром Едельманн - кахексія, фолікулярний гіперкератоз, витончення і дифузна сірувата пігментація шкіри, параліч очних м'язів, вестибулярні розлади, поліневрити, зміни психіки.

Пальпація.При поверхневій пальпації визначається болючість в епігастрії, лівому підребер'ї; при глибокій пальпації - болючість в проекції ПЖ. Для визначення проекції ПЖ на передню черевну стінку, серединну лінію від мечоподібного відростка до пупка ділять на третини. Між верхньою і середньою третинами проводять горизонтальну лінію - вліво до лівої реберної дуги, вправо - в два рази менше, ніж вліво (2/3 горизонтальної лінії знаходяться зліва, а 1/3 - праворуч). Оскільки ПЖ розташована забрюшинно, в її проекції зазвичай відсутня резистентність.
Хворобливість в зоні Шоффара і точці Дежардена умовно свідчить про патологію головки ПЖ, а хворобливість в зоні Губергрица-Скульского (симетрична зоні Шоффара) і в точці Губергрица (симетрична точці Дежардена) - про патологію тіла ПЖ.

Додаткове значення при пальпації надають такими симптомами:

Біль при натисканні в лівому реберно-хребетному куті (точка Мейо-Робсона) свідчить про патологію хвоста ПЖ;

Симптом Ніднера - при пальпації всією долонею добре визначається пульсація аорти в лівому підребер'ї через тиск на неї ПЖ;
- симптом Мюссе зліва - біль при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза у прикріплення до медіального краю ключиці;

Симптом Воскресенського - відсутність пульсації черевної аорти; свідчить про значне збільшення ПЖ, яка "прикриває" аорту.

Оцінка екзокринної функції підшлункової залози

Існує дві групи тестів для оцінки екзокринної функції ПЖ:
- зондові методи, що вимагають введення кишкового зонда;
- неінвазивні беззондового тести.

Прямий зондський метод- секретин-панкреозіміновий (секретин-холецістокінінового) тест. Має високу діагностичну точність, чутливість і специфічність методу складають більше 90%. Визнається більшістю вчених як "золотого стандарту" визначення порушень екзокринної функції ПЖ (певне число фахівців вважає проведення прямого зондового методу обов'язковим при діагностиці ХП).
За допомогою тесту неможливо проводити диференційну діагностику з іншими захворюваннями ПЖ, оскільки при раку ПЗ, муковісцидоз та інших захворюваннях ПЖ реєструють патологічні результати цього тесту в 75-90% випадків.

Інтерпретація результатів зондового дослідження(Виділення патологічних типів секреції ПЖ).

1. гіпосекреторний тип: Зниження продукції ферментів, бікарбонатів при нормальному обсязі секрету. Характерний для дифузного фіброзу ПЖ (пізні стадії ХП) і муковісцидозу (рідше визначають при раку ПЗ).

2. гіперсекреторний тип: Нормальні або підвищені обсяги секрету і дебіт бікарбонатів, збільшення активності ферментів. Типовий для початкових запальних процесів в ПЖ без ознак атрофії ацинарних клітин і вираженого фіброзу. Реєструється в початкових стадіях ХП, коли затримка відтоку секрету ПЖ нетривалі і незначна (при короткочасному спазмі сфінктера Одді, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та ін.).

3. обтураційний типділять на 2 підтипи:

3.1 Нижній блок: зменшення обсягу секрету при нормальній концентрації бікарбонатів і ферментів, що призводить до зниження їх дебіту. Спостерігається при панкреатитах, які розвинулися в результаті процесів, що ускладнюють відтік секрету ПЖ (стійкий спазм сфінктера Одді, папіллітом, обтурація головного панкреатичного протоку конкрементом, пухлини фатерова соска або головки ПЖ).

3.2 Верхній блок: зниження обсягу секрету і підвищення концентрації ферментів (при їх зниженому дебите), нормальний вміст бікарбонатів. Подібний варіант свідчить про набряк ПЖ і характерний для набрякового панкреатиту (загострення ХП).

4. Дуктулярная тип:зниження обсягу секрету, нормальна продукція ферментів, різке підвищення концентрації бікарбонатів. Такі зміни можуть бути пов'язані із запаленням проток і порушенням реабсорбції бікарбонатів.

Недоліки прямого зондового методу полягають в необхідності дуоденального зондування (обтяжливо для пацієнта), великому обсязі роботи лаборанта, високу вартість і малу доступність стимуляторів ПЖ.

Непрямий зондський метод -тест Лунда. Чутливість методу у хворих з ХП становить 90%. Окремі хибнопозитивні результати можуть виявляти у хворих з тонкокишечной мальабсорбцією, целіакію, цукровий діабет. На ранніх стадіях зовнішньосекреторної недостатності ПЗ тест Лунда менш чутливий.
Переваги методу полягають в тому, що він дешевше, простіше у виконанні і зручніше для хворого. Недоліки полягають в необхідності дуоденального зондування, відсутності можливості визначення обсягу секреції і концентрації бікарбонатів, а також в тому, що на результати тесту впливають інтрадуоденального кислотність і ендогенна секреція гормонів з дванадцятипалої кишки (ДПК).

Непрямі методи без дуоденального зондування
Все беззондового методи засновані на пероральномувведенні специфічних субстратів для ферментів ПЖ. Після взаємодії субстратів з ферментами ПЖ в сечі або сироватці крові визначають продукти розщеплення. Кількість продуктів розщеплення дозволяє судити про зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. Принциповий недолік неінвазивних методів полягає в ослабленні їх чутливості при помірно вираженому ступені екзокринної панкреатичної недостатності.

1. Бентірамідний тест(NBT-PABA тест) - чутливість - 83%, специфічність - 89%. У США цей метод не використовується.

2. Визначення ступеня споживання плазмових амінокислотпідшлунковою залозою застосовується для дослідження функції ПЖ у хворих з важкою зовнішньосекреторної недостатністю. Заснований на тому, що при стимуляції секретином ПЖ поглинає велику кількість амінокислот з плазми крові, необхідних для синтезу панкреатичних ферментів. Чутливість методу - 69-96%, специфічність - 54-100%.

3. Якісне копрологическое дослідженняздійснюють за таких умов: хворі дотримуються стандартну дієту (наприклад, дієту Шмідта), а також в цей період часу не застосовуються Поліферментні препарати. Критерії зовнішньосекреторноїнедостатності: підвищений вміст в калі нейтрального жиру і мив при малоизмененном змісті жирних кислот. Підвищений вміст м'язових волокон вказує на наявність Креатор.

4. Кількісне визначення жиру в калі. У нормі після прийому 100 г жиру з їжею за добу виділяється до 7 г нейтрального жиру і жирних кислот. Збільшення кількості жиру свідчить про розлади травлення і всмоктування жиру, найчастіше панкреатичного походження. Визначення тяжкості стеатореи є простим і надійним показником вираженої зовнішньосекреторної недостатності ПЖ.
При неповному (неправильному) зборі калу і на тлі неадекватної дієти достовірність тесту знижується. Тест неспецифичен для ряду захворювань, тому не може бути використаний для визначення панкреатичного характеру стеатoреі. Дані тесту майже завжди виходять за межі норми при ураженні клубової кишки і при бактеріальної контамінації тонкої кишки.

5. Імуноферментний метод визначення еластази 1 в каліхворих ХП набув широкого поширення останнім часом. Чутливість еластазного тесту у хворих з екзокринної панкреатичної недостатністю тяжкого та середнього ступеня наближаються до таких при секретин-панкреозіміновий тесті. За даними більшості зарубіжних дослідників, чутливість складають 90-100% (при легкому ступені - 63%), специфічність - 96%. Це простий і швидкий метод, який не має обмежень в застосуванні і дозволяє визначати стан зовнішньосекреторної функції ПЖ на більш ранніх стадіях.

Пробщий аналіз крові
При загостренні ХП може бути виражений лейкоцитоз, зсув формули вліво, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ.
На тлі лікування спостерігається швидка чітка редукція лейкоцитозу, трохи пізніше нормалізується значення ШОЕ (вважається сприятливим клінічним ознакою).
Неспецифічним маркером розвитку ускладнень виступають довгостроково зберігається лейкоцитоз із зсувом вліво і підвищені цифри ШОЕ.
Досить рідко визначають лейкоцитоз у хворих ХП з зовнішньосекреторної недостатністю. Більш того, характерна помірна лейкопенія, яка свідчить про наявність трофологіческой недостатності. В цьому випадку зазначають довго зберігається підвищення ШОЕ, найбільш часто обумовлене диспротеинемией.
У хворих з важкими формами синдрому мальабсорбції можуть бути присутні ознаки залізодефіцитної, В 6 -, В 12 - і фолієводефіцитної анемії (найбільш часто - змішаної анемії).

Біохімічний аналіз крові:
1. Знижений рівень загального білка крові, альбуміну, транстиретин, трансферину, феритину та інших білків, які характеризують вісцеральний пул білків і ступінь трофологіческой недостатності.
2. Диспротеінемія: зниження альбумін-глобулинового коефіцієнта, відносне збільшення і а 1 і а 2-глобулінів.
3. Нерідко - підвищені показники трансаміназ крові, ГГТ, лактатдегідрогенази.
4. Для розвиненого синдрому холестазу характерно підвищення білірубіну, переважно прямого, холестерину і лужної фосфатази. Це може бути обумовлено блоком холедоха, розвитком реактивного гепатиту.
5. У хворих алкогольним ХП підвищення в крові активності печінкових ферментів може бути обумовлено самостійної патологією печінки (токсичний гепатит, цироз печінки).
6. Нерідко - гіпокальціємія, ступінь якої може служити одним з критеріїв тяжкості захворювання. При виявленні гіперкальціємії можливий наявність гіперпаратиреозу як причинного фактора ХП.

Підвищення рівня онкомаркерів(СА 19-9, карциноембріональний антиген - КЕА) вище значення, допустимого для запалення, є непрямою ознакою трансформації ХП в рак ПЖ. При ХП допустимо підвищення СА 19-9 в три рази, КЕА - в два рази. Дані онкомаркери не специфічні для раку ПЖ і можуть бути виявлені при раку шлунка, холангіогенном і колоректальний рак.

інструментальні дослідження

1. Класичне (трансабдоминальное) УЗДвважають першою лінією діагностики. При використанні сучасного обладнання в більшості випадків УЗД досить для якісної візуалізації всіх відділів ПЖ, її паренхіми і протоковой системи. Крім цього УЗД дозволяє одночасно оглянути печінку, жовчний міхур, виявити явища гастро-та дуоденостаза.

Патогномонічні ознаки:
- дифузне зміна розміру ПЖ;
- нерівність і нечіткість контурів;
- гіперехогенность паренхіми (поза набрякло-інтерстиціальних змін);
- дилатація і потовщення стінок головного панкреатичного протоку;
- кальцифікація паренхіми і вірсунголітіаз.

Збіг гістологічної картини при ХП (калькульозний, кістозний, індуратівний, фіброзний і ін.) За результатами аутопсії з прижиттєвими даними УЗД становить 83,3%.

2. Ендоскопічна ультрасонографія(ЕУС) - високоінформативний метод УЗ-діагностики захворювань ПЖ. Сканування здійснюється через стінку шлунка і ДПК. Метод дозволяє детально вивчити структуру тканини ПЖ, стан протоковой системи, оцінити розміри парапанкреатіческой лімфовузлів і виявити конкременти протоковой системи, а також допомагає в диференціальної діагностики панкреатиту з раком ПЖ.

У хворих біліарнозавісімого формами панкреатитів ЕУС застосовується для діагностики холедохолітіазу, оскільки володіє значно більшою чутливістю, ніж трансабдоминальное УЗД.
ЕУС дозволяє з великою точністю виявляти ділянки панкреонекрозу і періпанкреатичних рідинних скупчень, що може грати велике прогностичне значення при важких формах ХП.
ЕУС володіє рівною або більшою інформативністю в порівнянні з КТ, МРТ та ХПГ, але менш інвазивна, ніж ХПГ.
Підвищує діагностичну цінність ЕУС можливість проведення з великою точністю пункційної аспіраційної біопсії ПЖ, особливо у всіх випадках підозри на пухлину. Чутливість і специфічність методу перевищують 90%.

Внутрипротоковое УЗД ПЖмає ще більшу інформативність, а його діагностичне значення щодо панкреатитів і пухлин ПЖ досягає 100%. Доцільно проведення даного дослідження для з'ясування причини порушення відтоку секрету: при підозрі на аденому або рак великого дуоденального сосочка.

3. Комп'ютерна томографія(КТ) допомагає при постановці діагнозу насамперед на стадії ускладнення панкреатиту, коли найбільш часто виявляють кальцифікацію, псевдокісти, ураження сусідніх органів, атрофію паренхіми ПЖ і малигнизацию.
Чутливість і специфічність КТ становлять 80-90% і значно коливаються в залежності від стадії захворювання.

спіральна КТз внутрішньовенним болюсним посиленням неіонних контрастною речовиною (Йопромід, іогексолу) використовується в складних діагностичних випадках для уточнення патології ПЖ. Даний метод дозволяє точніше відрізнити ділянки деструкції від збереженої паренхіми, оцінити взаємини ПЖ з судинами, лімфатичними вузлами, парапанкреатіческой клітковиною, стінками шлунка і ДПК.

Основна перевага КТ, в порівнянні з УЗД, полягає в тому, що обстеження не може такими факторами, як огрядність хворих, наявність газу в товстій кишці та іншими. Проте помилково негативні результати відзначаються порівняно часто.

При ХП досить ефективно поєднання УЗД і КТ. При наявності сумнівів застосовується ЕРХПГ, як метод, що володіє більш високою діагностичною інформативністю.

4. Е ндоскопіческая ретроградна холангіопанкреатографія(ХПГ) вважається "золотим стандартом" діагностики ХП в більшості сучасних наукових публікацій. Цей метод дозволяє виявити стеноз головного панкреатичного протоку і визначити локалізацію обструкції, виявити структурні зміни дрібних проток, внутрішньопротокові кальцинати і білкові пробки, а також патологію загальної жовчної протоки.

ЕРХПГ є важливим методом при диференціації ХП з раком ПЖ.
Чутливість варіює в межах 71-93%, специфічність - 89-100%.

Ретроградний введення під тиском контрасту в панкреатичну протоку при ЕРХПГ може стати причиною розвитку серйозних ускладнень (гострий панкреатит, холангіт, сепсис, алергічні реакції на йодовмісних контраст, кровотеча, перфорація ДПК і загальної жовчної протоки). Частота ускладнень становить від 0,8 до 36,0%, летальність - 0,15-1,0%.
У ряді випадків після ЕРХПГ спостерігають підвищення лабораторних маркерів холестазу і цитолізу гепатоцитів. Для досягнення хороших результатів важливо виняток хворих з високим ризиком ускладнень і відповідна передопераційна підготовка пацієнта.

ХПГ має велике значення при діагностиці аутоімунного ХП, дозволяючи у всіх хворих виявити сегментарні або дифузні іррегулярні звуження головного панкреатичного протоку (типова ознака цієї форми ХП).

5. МРТ та магнітно-резонансна холангіопанкреатографія(МРХПГ) в зв'язку з більш високою чутливістю і специфічністю, МРТ розглядають в якості альтернативної КТ методики при проведенні диференціальної діагностики ХП з раком ПЖ, при діагностиці кіст і псевдокист, вроджених аномалій розвитку ПЖ, включаючи pancreas divisum (розщеплена ПЖ).
Чутливість МРТ - 92,2%, а специфічність - 97,1%.

В якості первинного методу діагностики МРХПГ в багатьох діагностичних ситуаціях (особливо при непереносимості пацієнтами йодовмісних препаратів і при декомпенсованому стані хворих) може замінювати ЕРХПГ, що має більш високий ризик ускладнень.

Інформативність МРХПГ значно перевищує інформативність інших неінвазивних методик (УЗД, КТ, МРТ). При МРХПГ виконують і стандартну МРТ черевної порожнини, при якій можна визначити стан паренхіми ПЖ і сусідніх органів.

При типовій картині холедохолитиаза як причини важкої атаки ХП (жовтяниця, розширення холедоха за даними УЗД, хoлангіт) показання до МРХПГ практично відсутні. Більш доцільно в даному випадку проведення ЕРХПГ, що володіє також і лікувальними можливостями (ЕПСТ, літоекстракція та ін.).
МРХПГ може виступати як процедура вибору для діагностичного скринінгу, коли діагностичні ознаки холедохолітіазу сумнівні (діаметр загальної жовчної протоки менше 10 мм, швидка редукція маркерів холестазу, відсутність ознак холангіту і анамнестичних вказівок на жовчнокам'яну хворобу).

6. дуоденоскопадозволяє діагностувати патологію великого дуоденального сосочка, виявити захворювання шлунка і ДПК, що є можливою причиною розвитку ХП, виконувати селективний забір панкреатичного соку для ферментного і морфологічного дослідження.

7. Метод манометр сфінктера Оддімає обмежене застосування через високу частоту ускладнень в 9-33% випадків (переважно атака ХП або ВП), високу вартість, а також у зв'язку стем, що може бути виконаний тільки в спеціалізованих медичних центрах.

8. Рентгенівський метод.Виявлення кальцифікації ПЖ при оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини вважають найбільш достовірним рентгенологічним симптомом ХП, патогномонічним для цього захворювання.

При проведенні рентгеноскопії органів грудної клітини іноді виявляють патогномонічні ознаки ускладнень важкої атаки ХП: лівобічний (рідше двобічний) ексудативний плеврит або дисковидний ателектаз нижньої частки лівої легені, обмеження рухливості діафрагми.

Критерії діагностики та діагностичні алгоритми

Для інтерпретації даних, отриманих при інструментальному і лабораторному обстеженні, різними групами експертів в різних країнах запропоновані різні критерії діагностики.

Цюріхські діагностичні критерії

Певний алкогольний ХП.На додаток до загального і алкогольному анамнезу (> 80 г / сут.), Діагностичними вважають один або більше наступних критеріїв:
- кальцифікація ПЖ;
- помірні і виражені зміни проток ПЖ (кембріджські критерії);
- наявність екзокринної недостатності, яке визначається як присутність стеатореи (> 7 г жиру в калі на добу), припиняється, або помітно зменшується при прийомі Поліферментні препаратів;
- типова гістологічна картина в ПЖ (при дослідженні післяопераційного матеріалу).

Ймовірний алкогольний ХП.На додаток до загального і алкогольному анамнезу (> 80 г / добу), діагноз ХП можливий при наявності одного або більше діагностичних критеріїв:
- помірні ПРОТОКОВІЙ зміни (кембріджські критерії);
- рекурентні або постійні псевдокісти;
- патологічний секретіновий тест;
- ендокринна недостатність (в рамках порушення толерантності до вуглеводів).

Діагностичні критерії ХП Japan Pancreas Society

Певний ХП.При клінічному підозрі на ХП (хронічні рецидивні біль у животі і ознаки екзокринної і ендокринної недостатності) діагноз може бути встановлений при виявленні одного або більше таких ознак:
1. За даними УЗД і КТ: інтрапанкреатіческое калькулез.

2. За даними ХПГ: ділянки розширення дрібних панкреатичних проток по всій паренхімі ПЖ або нерівномірне розширення головного панкреатичного протоку і проксимальних проток з повним або неповним порушенням відтоку (конкременти, білкові пробки).

3. За даними секретінового тесту: патологічно низька концентрація бікарбонатів в поєднанні зі зниженням продукції ферментів або зменшенням обсягу секреції.

4. Гістологічна картина: нерегулярний фіброз з руйнуванням і втратою екзокринної паренхіми в ділянках тканини.

5. Додаткові критерії: білкові пробки, панкреатичні камені, розширення проток, гіперплазія і метаплазія протокового епітелію і формування кіст.

Ймовірний ХП:

1. За даними УЗД: посилений малюнок, грубе несиметричне розширення панкреатичних проток або деформація ПЖ з нечітким контуром.

2. За даними КТ: деформація ПЖ з нечітким контуром.

3. За даними ХПГ: поодинокі неправильної форми ділянки дилатації головного панкреатичного протоку; внутрішньопротокові неконтрастірующіеся дефекти, схожі на неотверділі панкреатичні камені або білкові пробки.

4. За даними секретінового тесту: патологічне зниження концентрації бікарбонатів або зменшення продукції ферментів в поєднанні зі зменшеним об'ємом секреції.

5. За даними Беззондовий тестів: одночасні зміни РАВТ-тесту і тесту на фекальний хімотрипсин, які спостерігаються протягом декількох місяців.

6. Гістологічна картина: інтралобулярний фіброз в поєднанні з одним з таких ознак: втрата екзокринної паренхіми; ізольовані острівці Лангерганса; псевдокісти.

Попередній діагноз ХП можна поставити на етапі опитування хворого.
У клінічній практиці діагноз заснований на комбінації тестів.
УЗД рекомендують як перший ступінь діагностики через широку поширеність і доступності.
При еластазного тесті на додаток до УЗД можна виявити порушення екзокринної панкреатичної функції. У багатьох випадках пряма оцінка панкреатичної функції не може здійснюватися тривалий час, у зв'язку з цим прямі тести мають в основному наукове значення.
Після отримання клінічних ультразвукових ознак ХП у хворого з чіткою клінічною картиною захворювання, подальше дослідження можна не проводити.
ЕРХПГ, КТ, МРТ займають другу сходинку діагностичного алгоритму. Застосовуються при виникненні сумнівів або при необхідності отримати детальне уявлення:

ЕРХПГ дає можливість отримати детальну інформацію про протоковой системі;
- КТ: інформація про рідинних утвореннях (кісти, внепанкреатіческім аномалії);
- МРТ чутлива для виявлення ранніх фибротических змін, що передують Кальцифікати і грубим морфологічних змін.
Всі технічні дослідження необхідні для здійснення диференціальної діагностики ХП та раку ПЖ. Ендо-УЗД та ЕРХПГ, КТ та МРТ доповнюють один одного. Комбінація ендо- УЗД, КТ та ХПГ підвищує чутливість діагностики до 95-97%, специфічність - до 100%.
При підозрі на рак ПЖ, гідатідний ехінококоз, аутоімунний панкреатит, туберкульоз необхідно якомога більш раннє проведення прицільної біопсії з наступним гістологічним або цитологічним дослідженням.
Через великий ризик ускладнень при ЕРХПГ і високу вартість дослідження, пропонують проводити ЕУС, що дозволяє також виконати біопсію ПЖ.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика хронічного панкреатиту заснована на визначенні активності ферментів ПЖ в крові і сечі, діагностиці екзо і ендокринної недостатності. Додатково проводять комплексне біохімічне та загальноклінічне дослідження крові.

Дослідження вмісту панкреатичних ферментів в крові і сечі.

1.Визначення рівня амілази в крові і сечіє найбільш поширеним діагностичним тестом. Має невисоку чутливість в зв'язку з короткочасністю гіперамілаземія і гіперамілазуріі при панкреатитах.
Рівень амілази крові починає підвищуватися через 2-12 годин від початку загострення захворювання, через 20-30 годин досягає максимуму і через 2-4 доби нормалізується (за сприятливого перебігу захворювання).
Зміст амілази в сечі починає підвищуватися через 4-6 годин від початку загострення і через 8-10 годин (за деякими даними - через 3 доби) може нормалізуватися.
При тяжкому перебігу загострення ХП у хворих з тривалим анамнезом в багатьох випадках реєструють нормальні або субнормального величини амілази.
Визначення вмісту амілази в сечі більш інформативно, ніж в крові, так як гіперамілазурія більш стійка, ніж гіперамілаземія. У ряді випадків прямий зв'язок між тяжкістю панкреатиту і активністю амілази в крові і сечі відсутній.

Для підвищення специфічності дослідження амілази в крові (особливо у хворих з нормальним вмістом загальної амілази), слід визначатимуть не сумарний вміст ферменту, а панкреатическую ізоамілази.
Специфічність визначення панкреатичної амілази при ХП не перевищує 88,6% при чутливості 40,0-96,9%.

2. Визначення сироваткової ліпазинедостатньо чутливо і інформативно. За сироваткового рівня ліпази неможливо визначити тяжкість поточного загострення панкреатиту і найближчий прогноз. Дані про терміни збереження гиперферментемии варіюють, але вони точно більше, ніж для амілази.

3. Визначення активності еластази 1 в кровівважається найбільш "пізнім" чутливим тестом діагностики загострень ХП. Підвищений рівень ферменту зберігається протягом 8-10 днів після атаки. У цей період активність еластази 1 в крові підвищена у 100% хворих, рівень ліпази - у 85%, панкреатичної ізоамілази - у 43%, загальної а-амілази - у 23% хворих.
Виразність гіпереластаземіі не відповідає ступеню деструкції тканини ПЖ і не володіє великим діагностичним значенням при функціональної недостатності у хворих з багаторічним ХП.

Диференціальний діагноз

У хворих з підозрою на хронічний панкреатит (ХП) необхідне проведення диференціальної діагностики з описаними нижче захворюваннями.

1.біліарний сладж. Часто виявляється атиповим больовим синдромом без чіткої локалізації. Діагноз засновують на даних УЗД і мікроскопії жовчі.

2.Дискінезія жовчовивідних шляхів: Часто проявляється атиповим больовим синдромом. Діагноз встановлюють при проведенні УЗД, сцинтиграфії жовчних шляхів з 99Тс-заміщеними імідодіуксуснимі кислотами (HIDA), фракційного дуоденального зондування.

3. патологія стравоходу: Езофагіт, виразкові ураження, езофагоспазм. Характерні больові відчуття в епігастральній ділянці і за грудиною, з великими зонами іррадіації. Діагноз ставлять на підставі ФЕГДС, манометр стравоходу, добового моніторування рН.

4. Виразкова хвороба шлунка та ДПКхарактерізуетсяболью в епігастральній ділянці, що іррадіює, в ряді випадків, в ліве підребер'я і спину, а також проявами диспепсії, які слабшають при прийомі антисекреторних препаратів і антацидів. Необхідне проведення ФЕГДС.

5.Захворювання печінки:гепатит і пухлини печінки. Характеризуються болем в правій підреберній ділянці з іррадіацією в правий бік, спину і праву лопатку, вагою в лівому підребер'ї за рахунок спленомегалії. Для постановки діагнозу здійснюються визначення в крові ферментів печінки, маркерів гострих гепатитів та візуалізують дослідження.

6. Рак ПЖ, аномалії розвитку ПЖ, пухлина фатерова соска.

7. Захворювання товстої кишки: Синдром подразненої товстої кишки, виразкові і запальні ураження (особливо при залученні в патологічний процес печінкового вигину товстої кишки), пухлини. При даних захворюваннях больовий синдром часто обумовлений функціональними порушеннями товстої кишки і не має типових особливостей. Після дефекації або відходження газів спостерігається полегшення симптоматики. Проводиться колоноскопія, що дозволяє відрізнити функціональні зміни від органічних.

8. Захворювання легенів і плеврихарактеризуються проявами плевриту, часто пов'язаними з кашлем і задишкою. Здійснюється рентгенологічне дослідження грудної клітини.

9. Патологія скелетних м'язівможе обумовлювати біль в лівому верхньому квадранті живота, пов'язану з рухами або прийняттям певного положення. Відзначаються болюча пальпація ребер, можливе посилення болю при напрузі м'язів передньої черевної стінки.

10. функціональні порушення(Синдром функціональної абдомінальної болю, депресія, тривожні та інші нейропсихіатричні розлади) часто супроводжуються тривалою постійним болем. Такі стани частіше спостерігаються у жінок і пов'язані з різними (в тому числі хронічними) стресовими ситуаціями.

ускладнення

- цукровий діабет другого типу;
- псевдокісти підшлункової залози;
- недостатність підшлункової залози.

Лікування за кордоном

Хронічний панкреатит - запальна реакція, яка стала причиною появи незворотних змін. Це захворювання з'являється в будь-якому віці у представників обох статей. Найчастіше спостерігається у чоловіків від 40 до 55 років.

Поняття і код хвороби за МКХ-10

Прогресуюче запально-деструктивне ураження призводить до порушення зовнішньо-, внутрисекреторной функції. При загостренні з'являється відчуття болю, може відзначатися жовтушність шкірних покривів. При цьому відбувається зморщування залози, в деяких місцях відзначається зникнення ацинусов.

Хронічний панкреатит по МКБ-10 має код К86.

Етіологія

Серед розмаїття причин на перше місце виходить алкогольна інтоксикація, патологія зони ВДС, інші хвороби жовчовивідних шляхів. Алкоголь є причиною прямого токсичного впливу на орган.

При щоденному вживанні 80-120 мл на протязі двох років спостерігається зниження секреції бікарбонатів. Відбувається збільшення в'язкості соку, закупорка проток.

Лікарі відзначають, що причиною може стати і прийом великої кількості смаженої, жирної, м'ясної їжі. Важливу роль відіграє і панкреатична гіпертензія. Вона виникає через перешкоди в кінцевому відділі великого жовчної протоки.

патогенез

В основі патогенезу у більшості людей лежить пошкодження тканини залози травними ферментами. Вони виділяються в неактивному стані, але після попадання в 12-палої кишки активуються.

Багато сучасні вчені говорять про те, що існує три головні чинники, через які відзначається аутоагрессия ферментів:

• складне становище відпливу секрету залози;
• високий обсяг і ферментативна активність;
• рефлюкс в протоковую систему вмісту 12-палої кишки і жовчі.

Часто причиною стає хронічний холецистит. Такі пацієнти часто потребують хірургічного лікування.

Застрой панкреатичного соку може привести до формування і росту кальцинатов, стати причиною спазмів, стенозів,.

Через це відбувається закид вмісту в панкреатичний проток. Через усі порушень відбувається згущення ферментативної рідини, підвищується кількість білка, з'являються пробки.

Класифікація хронічного панкреатиту

Залежно від етіології і патогенезу виділяють кілька видів хронічного панкреатиту:

• Біліарнозавісімий;
• паренхіматозний;
• рецидивний;
• калькульозний;
• алкогольний.

Білліарнозавісімий

При цьому виді відбувається повна втрата залозою своєю функціональністю. Захворювання часто пов'язано з вродженими патологіями. Розвивається патологія повільно.

У половині випадків панкреатит цього типу є наслідком особливостей проток жовчного міхура, яка анатомічно близько розташовані до підшлункової.

Паранхіматозний

Часто розвивається на тлі інших хвороб, наприклад, при. Може з'явитися через нерегулярного прийому їжі, незбалансованого харчування. Патологія протікає хвилеподібно.

Ремісії змінюються загостреннями, останні призводять до появи рубців. Це стає причиною порушення прохідності потоків, викликає зміни секреторною і ендокринної функцій. Як наслідки може стати порушення синтезу інсуліну.

рецидивуючий

Недуга характеризується екзогенною недостатністю, неповноцінною виробленням залізистих речовин. Виникає після перенесеної гострої форми захворювання, при якій формується псевдокиста. У ній накопичується рідина, що призводить до збільшення розмірів освіти.

Відбувається здавлювання сусідніх органів, виникає больовий синдром. Прогресування хвороби призводить до витончення залозистої тканини, заміщення сполучних тканин паренхіми підшлункової залози.

калькульозний

При цій формі відбувається відкладення солей кальцію в тканинах органу. Це виникає через порушення хімічного складу соку. В результаті формуються камін, що складаються з вапна. Часто вони невеликі за розмірами, мають пористу структуру. Ця форма з'являється у віці від 50 років.

алкогольний

Алкоголь і продукти його розпаду отруюють підшлункову залозу. У соку активно починають з'являтися протеїни, в шлунку посилюється вироблення особливої ​​кислоти. Білки в панкреатичної рідини призводять до появи осаду і білкових закупорок.

Відбувається порушення природного відтоку секрету в кишечник. Активні ферменти починають проникати в тканини підшлункової залози. Останні виявляються перенасиченим ферментами, через відсутність іншої їжі вони починають перетравлювати тканини органу. Запускається некроз, зупинити який дуже складно.

стадії

Виділяється кілька клінічних стадій хронічного панкреатиту в залежності від вираженості симптомів:

• Початкова.Триває до 10 років. Симптоми є, але функції органу не порушені.
• Зовнішньосекреторноїнедостатності.З'являється після 10 років. Для неї характерним є порушення процесів травлення.
• Ускладнень.До запалення приєднуються інфекційні процеси, з'являються кісти, з'являється інкреторна недостатність підшлункової залози.

Симптоми у дітей і дорослих

Початкові зміни протікають без симптомів або мають малоспецифичними ознаки. Коли з'являється перша виражене загострення, патологічні порушення вже значні.

У період ремісії людина відчуває себе нормально. При загостренні з'являється біль у верхній частині живота, в лівому підребер'ї. Іноді вона носить оперізуючий характер. Дискомфорт може віддавати в область проекції серця, супроводжуватися, печією, метеоризмом.

При хронічній формі блювота може бути частою, виснажливої. Проноси чергуються з запорами.

З розвитком хвороби частота загострень збільшується. При зовнішньому огляді у пацієнтів стають жовтими склери і шкіри. На грудях і животі відзначаються червоні плями, які не пропадають після натискання.

У дітей симптоматика така ж. Звертають увагу і на болі тупого, ниючого характеру у верхній частині живота. У дітей до 8 років часто болить верхня частина живота після прийняття їжі. Біль може посилюватися до вечора, особливо при емоційних перевантаженнях і фізичної активності.

Відзначимо, що хронічний панкреатит в дитячому віці виникає рідко. Якщо і з'являється, то протікає паралельно з, захворюваннями гепатобіліарної системи.

ускладнення

Поява ранніх ускладнень пов'язано з масивним викидом у кров'яне русло надлишку ферментів і продуктів тканинного розпаду. Пізні ускладнення зазвичай розвиваються на 2-3 тижні від початку захворювання, носять інфекційний характер.

При хронічному панкреатиті часто страждають інші органи, які функціонально пов'язані з залозою. Зазвичай відбувається ураження печінки і жовчовивідних шляхів. Може спостерігатися реактивний гепатит, холестаз та інші.

Вже зазначалося, що можуть з'явитися псевдокісти і. При хронічному запаленні утруднюється відтік панкреатичного соку. Псевдокісти зустрічаються в 80% випадків. Крім цього, було доведено взаємозв'язок між хронічним панкреатитом і раком.

діагностика

Процес діагностики викликає значні труднощі, які пов'язані з анатомічним розташуванням органу. Часто використовується метод. Особливо якщо проводиться неодноразово і з невеликими інтервалами.

Завдяки такій техніці можна зробити правильні висновки про особливості всього травної системи, оскільки вона залежить від стану травного процесу.

Простими і нетрудомістка методами є методи визначення панкреатичних ферментів в крові і сечі. У кров вони надходять з секреторних ходів і потоків, ацинарних клітин.

Підвищення їх рівня в біологічної рідини відбувається через виникнення перешкоди до відтоку панкреатичного секрету і підвищенням тиску в протоках підшлункової залози.

Сьогодні активно використовується і метод із застосуванням стимуляторів панкреатичної секреції.

При хронічних панкреатитах відзначається зниження бікарбонатів і всіх ферментів. Особливо при важких формах. Додатково можуть застосовуватися.

Іноді навіть на оглядових знімках вдається виявити ділянки звапнення в області підшлункової залози.

Відео-програма про хронічний панкреатит:

Як лікувати?

Лікування хронічного панкреатиту вимагає багато зусиль. Обов'язково увага приділяється правильному харчуванню та медикаментозної терапії, особливо в періоди загострень. В якості допоміжного методу впливу можуть застосовуватися народні засоби на основі трав.

живлення

У меню повинні переважати білкові страви. З їх допомогою підшлункова залоза зможе швидше відновитися. При цьому добове споживання солі обмежена 10 м

Критично ставитеся до списку дозволених продуктів. Найкраще орієнтуватися на своє самопочуття. При погіршенні самопочуття слід відмовитися від їжі або введення нових продуктів до стабілізації стану.

Що можна і не можна їсти?

Якщо в травній системі виникає дискомфорт, то необхідно готувати м'ясо в рубаною вигляді на пару або відварне. Корисною є і нежирна риба, яка теж дозволяє не допустити жирове переродження печінки. Це важливий момент при хронічному панкреатиті.

Молоко краще не пити, але на його основі можна готувати каші, супи і желе. Кісломолочка сприятливо діє, але тільки в свіжому вигляді.

Можливо є рис, вчорашній хліб і сухарі, каші, макарони. Дозволяються в протертому вигляді овочі, приготовані на пару, солодкі яблука, сухофрукти у вигляді соків, компотів. Можна їсти картоплю, моркву, буряк, гарбуз, кабачки, цвітну капусту.

Дієта номер 5

Дієта № 5П була розроблена спеціально для людей, які страждають хронічним запаленням підшлункової залози. Призначається вона на 3-4 день після загострення або на 5-6 добу після першої дієти.

Вона розроблена для відновлення функції підшлункової залози. Для механічного та хімічного щадіння страви готуються в протертому або подрібненому вигляді на воді або пару.

Особливістю є знижена енергетична цінність 6280-7118 кДж. Обмеження стосується жирів вуглеводів. Виключаються продукти, які багаті активними речовинами. Вони стимулюють секрецію травних залоз.

Меню на тиждень

Скласти меню на тиждень можна самостійно. При цьому існує протертий і непротертий варіант.

Дієта з протертих страв:

• Перший сніданок: каші на воді, до кінця тижня можна на молоці, чай з молоком.
• Другий завтра; сир, кисіль, мус.
• Обід: овочевий суп, м'ясне суфле, картопляне пюре, компот.
• Полудень: відвар шипшини, сухарі, печене яблуко.
• Вечеря: білковий омлет, різні варіанти каші.

При непротертом типі дієти можна їсти відварені м'ясні продукти, картопля, сир, макаронні вироби. Можливо перед сном пити негазовану мінеральну воду.

Народні засоби на основі трав

Можна робити настоянку з барбарису. Для цього 100 гр. ягід заливаються літром горілки. Настоянка має мати витримку протягом двох тижнів. Пити необхідно по чайній ложці 2 рази в день. Курс становить 14 днів. При необхідності курс повторюється.

Хорошим ефектом володіє відвар з ягід шипшини, які необхідно подрібнити і залити літром окропу. Половина відвару розділяється на 5 частин, які випивають протягом дня.

Деякі травники пропонують зробити і трав'яний збір. У рівних кількостях береться подорожник, м'ята, ромашка і календула. До них додаються корінці кукурудзи. Вся суміш заливається літром окропу. Приймати потрібно по 50 гр. в день.

препарати

Медикаментозне лікування засноване на комплексній дії. Використовуються спазмолітичні препарати, які можуть поєднуватися з анальгетиками, ферментними і антиферментні препаратами. Вони застосовуються в середніх дозах і підшкірно при сильному болі.

Призначаються інгібітори ферментів підшлункової залози. Вони потрібні для зменшення активності протеази, які часто стають причиною запального процесу. В основі подібних засобів знаходяться компоненти легеневої паренхіми тварин.

Для зменшення запальних процесів виписують антибактеріальні засоби. Завдяки їм можна уникнути розвитку ускладнень. Зазвичай призначаються антибіотики широкого спектру дії.

Стандарт лікування в стадії загострення

Стандарт лікування спрямований на:

• боротьбу з болем;
• ліквідацію порушень травлення і дефіциту ферментів;
• усунення або зменшення запального процесу в залозі;
• запобігання появи ускладнень.

У стандарт входить поетапне купірування больового синдрому з використанням спазмолітиків міотропної дії. При загостреннях препарат п'ється постійно, курсами.

Після купірування гострої фази призначаються ферменти і ферментні препарати. В якості допоміжної терапії пацієнтам призначаються вітаміни групи A, D, E.

6357 0

Хронічний панкреатит- поліетіологічне, повільно прогресуюче неспецифічне запалення екзокринної і ендокринної частин підшлункової залози з розвитком глибоких дегенеративних змін, а також функціональних розладів, які супроводжуються численними локальними і системними ускладненнями і наростанням клінічних проявів.

Коди ПО МКБ-10

В останні роки виявлено значення в розвитку хронічного панкреатиту саме вроджених аномалій протоковой системи підшлункової залози, при яких повноцінно функціонує тільки головний або додатковий її проток. Це призводить до прогресуючої внутрипротоковой гіпертензії відповідно в дорсальній або вентральної частини залози, її атрофії і фіброзної дегенерації. Ураження підшлункової залози неминуче супроводжується тривалим наростаючим больовим синдромом, все більш глибокими розладами екзокринної і ендокринної функцій залози. У розвитку цього захворювання мають значення генні мутації.

У клінічній практиці найчастіше зустрічають дві основні причини розвитку хронічного панкреатиту - захворювання жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток, а найчастіше зловживання алкоголем.

Хронічний панкреатит на тлі ЖКХ(Так званий біліарний панкреатит) становить близько 30-35% і зустрічається частіше у жінок. Холелітіаз і, особливо, холедохолітіаз сприяють розвитку стенозирующих змін до сфінктера великого сосочка дванадцятипалої кишки і гирла головного протока підшлункової залози, порушення відтоку секрету підшлункової залози з розвитком протоковой гіпертензії і лімфогенного інфікування.

Аналогічні наслідки для підшлункової залози має функціональна недостатність сфінктера великого сосочка дванадцятипалої кишки, яка веде до рефлюксу вмісту дванадцятипалої кишки в жовчний і панкреатичний протоки.

Вживання алкоголюнадає пряму токсичну дію на ацинуси, сприяє зміні складу і в'язкості соку залози, розвитку в ньому білкових преципітатів з подальшою їх кальцификацией і розвитком внутрипротоковой гіпертензії. Систематичне вживання алкоголю веде до функціонального перевантаження ацинусів, некрозів, а потім до атрофії і фіброзної дегенерації залози.

Хронічний уповільнений запальний процес в підшлунковій залозі супроводжується лейкоцитарної інфільтрацією периневральних оболонок, збільшенням числа і діаметра нервових волокон в самій залозі, а також біологічних передавачів больового роздратування. Поряд з прогресуванням внутрипротоковой гіпертензії ці біологічні механізми пояснюють розвиток важкого, виснажливого больового синдрому - одного з головних проявів хронічного панкреатиту.

Епідеміологія

ПРОФІЛАКТИКА

КЛАСИФІКАЦІЯ

Характер переважних морфологічних змін
. Паренхіматозний.
. Протоковий (ретенційний).
. Псевдотуморозний.

ускладнення
. Механічна жовтяниця.
. Дуоденальна непрохідність.
. Псевдокісти підшлункової залози:
- поодинокі;
- множинні;
- асептичні;
- інфіковані;
- з перфорацією в грудну або черевну порожнину.
. Внутрішні свищі:
- панкреатоабдомінальний (супроводжується асцитом);
- панкреатоплевральний (супроводжується плевритом).
. Зовнішні свищі (після перенесених оперативних втручань).
. Регіонарна портальна гіпертензія (стеноз ворітної вени та її приток).
. Цукровий діабет.
. Помилкові аневризми гілок гревного артеріального стовбура.

Наведена вище класифікація потребує деяких поясненнях. Важливо відзначити, що іноді складно диференціювати морфологічні форми хронічного панкреатиту. Не випадково мова йде про переважному характеріураження: практично при кожному з них можуть бути однотипні ускладнення.
при хронічному паренхиматозном панкреатитіпереважають дифузні фіброзно-дегенеративні зміни, включаючи кальциноз або кістозна трансформацію в паренхімі залози без виражених змін проток.
Хронічний протоковий або ретенційний панкреатит, Крім фіброзних змін паренхіми, характеризується значним і кістозноподобним розширенням головного протока підшлункової залози, можливо, з множинними стриктура і появою в його просвіті конкрементів.
псевдотуморозная панкреатитувластиво дифузне збільшення розмірів і фіброз залози з вираженими фіброзно-дегенеративними змінами в голівці залози, що нагадують пухлину. Локалізація найбільш грубих морфологічних змін в голівці залози зі значним збільшенням її розмірів, появою паренхіматозних і протоковий кальцинатов, множинних дрібних кіст і абсцесів, часто з розширенням головного протока підшлункової залози в більшості випадків призводить також до розвитку механічної жовтяниці, здавлення і непрохідності дванадцятипалої кишки, регіональної портальної гіпертензії.
Саме цей різновид хронічного панкреатиту найбільш важко відрізнити від пухлини.Ця форма хронічного панкреатиту у вітчизняній і зарубіжній літературі має багато синонімів (головний панкреатит, панкреатит з переважним ураженням головки залози - cephalic pancreatitis, chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas).

В.А. Кубишкін